Мы ВКонтакте

Заява про видачу паспорта громадянина України

 

Додаток 1
до пункту 3 Порядку оформлення і видачі паспорта громадянина України 

 

Зразок 

 

 

ЗАЯВА ПРО ВИДАЧУ ПАСПОРТА

1. __________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                              (прізвище, ім'я та по батькові)
2. ________________________________________ 3. ________________________________________________________________________________________
                                           (дата народження)                                                                сце народження)
_____________________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________
                                                                                                                                                                                                                                                                                                            (стать)
5. _____________________________________________________________________________________________________________________
         (сімейний стан - одружений/розлучений, з ким (прізвище, ім'я та по батькові), коли і яким органом зареєстровано шлюб/розірвання шлюбу)
6. _____________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                (прізвище, ім'я та по батькові батьків)
7. _____________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                       (місце проживання зареєстровано за адресою) 

Місце для фотокартки
заявника віком від
16 до 25 років

 
 
 

 

_______________________
12. Паспорт одержав
_______________________
                      (підпис) 

___ ____________ 20__ року 

 

8. Прошу видати/замінити паспорт у зв'язку з ____________________________________________________
                                                                                                                                   (причини)
_________________________________________________________________________________________
___ ____________ 20__ року ________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                 (підпис)
9. Правильність заповнення перевірено, підпис громадянина __________________________________ затверджую
                                                                                                                                                           (прізвище)
__________________________________________________________________________________________
         (підпис, прізвище та ініціали уповноваженої особи житлово-комунального підприємства або територіального підрозділу служби)
Паспорт видати на підставі ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
10. Паспорт серії _____ N _________оформлено ___ ____________ 20__ року ______________________________
                                                                                                                                                                                                 (орган, що видав паспорт)
________________________ працівником служби ______________________________________________________
                                                                                                                         (підпис, прізвище, ініціали)
11. Підстави і правильність оформлення паспорта перевірено, паспорт підписано ___________________________
                                                                                                                          (підпис, прізвище, ініціали посадової особи) 

Місце для фотокартки заявника
віком від
25 до 45 років

 

 

 

 

 

Фотокартка вклеєна
____________________________________________________________________
(найменування органу, що вклеїв фотокартку)
____________________________________________________________________ 

  ___ ____________ 20__ року

____________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали посадової особи) 

Службові відмітки

Місце для фотокартки заявника
віком
понад 45 років

 

 

 
 

 

Фотокартка вклеєна
___________________________________________________________________
(найменування органу, що вклеїв фотокартку)
___________________________________________________________________ 

   ___ ____________ 20__ року

____________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали посадової особи) 

  

 

 

 

Директор ДДГІРФО
МВС України

 
В. С. Бондар