Мы ВКонтакте

Заява про встановлення належності до громадянства України

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 20 липня 2006 р. N 716 

 

Зразок

 

Форма 1
до пункту 1 наказу 

 

Начальникові ГУМВС (УМВС) України
в (у) ____________________________

 
Фото
35 х 45
 
 

 

 

ЗАЯВА
про встановлення належності до громадянства України

Прошу встановити мою належність до громадянства України на підставі:

- пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України";

- пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України".

(необхідне підкреслити)

Про себе повідомляю необхідні відомості:

N
з/п

Запитання

Відповіді

Прізвище, ім'я, по батькові  

  

Дата народження  

  

Місце народження 

  

Підстави для встановлення належності до громадянства України: 

  

4.1 

постійне проживання на території України за станом на 24.08.91 чи проживання в Україні за станом на 13.11.91 (зазначити необхідне) 

  

4.2 

проходження строкової військової служби на території України за станом на 13.11.91 

  

4.3 

відбуття покарання в місцях позбавлення волі на території України за станом на 24.08.91 або 13.11.91 

  

 

Одночасно прошу встановити належність до громадянства України моїх дітей, які постійно проживали разом зі мною на території України станом на 24 серпня 1991 року чи проживали станом на 13 листопада 1991 року (необхідне підкреслити):

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини 

Дата народження 

Місце народження 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

___ ____________ 20__ року 

_______________________
(підпис заявника) 

 

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про встановлення належності до громадянства України, має:

а) паспорт громадянина колишнього СРСР серії ________________ N __________________________,
виданий ______________________________________________________________________________;
                                                                                   (коли та яким органом виданий паспорт) 

б) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії ________ N _________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                                   (коли та яким органом видано посвідку) 

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
______________________________________________________________________________________
                                                                                            (посада, прізвище та ініціали) 

___ ______________ 20__ року                                                               ____________________________
                                                                                                                                                                                        (підпис) 

Прийняте рішення

Установити належність до громадянства України відповідно до пункту ______ частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України"
______________________________________________________________________________________
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові особи)
разом з _______________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові дітей) 

з _____________________________________ 1991 року.
             (зазначити: 24 серпня чи 13 листопада)

 

 

Посадова особа підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ПОГОДЖЕНО

  

  

Начальник підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ЗАТВЕРДЖУЮ

  

  

Начальник ГУМВС (УМВС) України
в (у) ___________________________ 

 
__________
(підпис) 

 
__________________
(прізвище та ініціали) 

___ ____________ 20__ року 

  

  

 

 

 

Перший заступник директора
ДДГІРФО МВС України

 
Є. Т. Калюжко

 

(Наказ|Форма, МВС, від 20.07.2006, № 716 "Про затвердження зразків документів, які подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України та скасування рішень про оформлення набуття громадянства України")