Мы ВКонтакте

Заява про оформлення дитині виходу із громадянства України

Форма 22

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства закордонних справ України 
від 15 вересня 2006 р. N 185 

 

 

 

(печатка консульської установи) 

ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________ 

 
ФОТО
35 х 45
мм
 

 

 

 

 

 

ЗАЯВА

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові) 
прошу оформити моїй дитині вихід з громадянства України.

Повідомляю такі відомості: 

 

 

N
з/п 

Запитання 

Відповіді 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по батькові, то перелічити всі прізвища, імена, по батькові) 

 

Число, місяць і рік народження дитини  

 

Національність 

 

Місце народження дитини (як зазначено у свідоцтві про народження) 

 

З якого часу дитина перебуває у громадянстві України 

 

Дата виходу батька дитини з громадянства України 

 

Дата виходу матері дитини з громадянства України 

 

Набуття дитиною громадянства України за народженням (указати дату і підставу)  

 

8.1 

У редакції Закону України "Про громадянство України" від 08.10.91 статті 13 - 16 (зазначити)

 

8.2 

У редакції Закону України "Про громадянство України" від 16.04.97 статті 12 - 15 (вказати)

 

8.3 

У редакції Закону України "Про громадянство України" від 18.01.2001 частин 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 статті 7 

 

Коли і яким органом було прийнято рішення про усиновлення дитини: 

 

9.1 

судом 

 

9.2 

дипломатичним представництвом чи консульською установою 

 

9.3 

уповноваженим органом іншої держави 

 

10 

Громадянство кожного з усиновителів 

 

11 

Перебування одного з усиновителів у статусі особи без громадянства 

 

12 

Чи перебуває дитина в іноземному громадянстві на цей час 

 

13 

Чи є документ про те, що в разі виходу дитини з громадянства України вона набуде іноземне громадянство  

 

14 

Місце проживання дитини 

 

 

Зазначте документи, які додаєте до заяви:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую:

___ ____________ 200_ р.                                                                     __________________________ 
                                                                                                                                                                          (підпис заявника)

 

 

1. Пункти 6, 7 заповнюються у разі, якщо дитина виходить з громадянства України відповідно до частин 5, 6 статті 18 Закону України "Про громадянство України".

2. Пункт 8 заповнюється у разі, якщо дитина виходить з громадянства України відповідно до частини 8, 9 статті 18 Закону України "Про громадянство України".

3. Пункти 9, 10, 11 заповнюються у разі, якщо дитина виходить з громадянства України відповідно до частин 10, 11 статті 18 Закону України "Про громадянство України".

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)

1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія _____________________ N __________________________________,
виданий ______________________________________________________________________________
                                                                               (назва органу, який видав паспорт)
______________________________________________________________________________________

2) інший документ, що підтверджує громадянство України
серія ______________ N _______________________________________________,
виданий ______________________________________________________________________________
                                                                   (назва установи, яка видала паспортний документ) 
______________________________________________________________________________________

3) свідоцтво про народження дитини: серія ________________ N _____________________________, видане _______________________________________________________________________________
                                                                    (назва установи, яка видала свідоцтво про народження)

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до заяви, перевірив:
______________________________________________________________________________________
                                                               (посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)

___ ____________20__ р.                                                                      __________________________ 
                                                                                                                                                                               (підпис) 

 

 

 

Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України

 
 
Б. М. Базилевський

 

(Наказ|Форма, МЗС, від 15.09.2006, № 185 "Про затвердження зразків документів, які подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України")