Реєстраційний номер _________

ЗАЯВА-АНКЕТА

Прошу оформити мені тимчасове посвідчення громадянина України.

Про себе повідомляю необхідні відомості:

До заяви-анкети додаються:

а) довідка про реєстрацію особи громадянином України;

б) копія довідки органу державної податкової служби про присвоєння ідентифікаційного номера (для осіб, які постійно проживають в Україні);

в) засвідчений переклад тексту паспортного документа або документа, що його замінює та посвідчує особу, українською мовою (подається у разі потреби);

г) 2 фотокартки розміром 35 х 45 міліметрів.

Достовірність викладених в заяві-анкеті відомостей, факт набуття громадянства України і дійсність поданих документів підтверджую.

З пунктом 2 статті 19 Закону України "Про громадянство України", відповідно до якого іноземець, який набув громадянство України і не подав у порядку, передбаченому частиною п'ятою статті 8, пунктом 2 частини другої статті 9 та частиною другою статті 10 цього Закону, документ про припинення іноземного громадянства або декларацію про відмову від нього, втрачає громадянство України, ознайомлений(-а).

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Заяву-анкету прийняв згідно з:

паспортним документом або документом, що його замінює, серії ____ N ______, виданим ____________________________________________, або
                                               (коли та ким виданий)
посвідкою на постійне проживання серії _________ N __________, виданою _______________________________________________________.
                                        (коли та ким видана)

Правильність заповнення заяви-анкети, факт набуття громадянства України перевірив: ______________________________________________
                                               (посада, прізвище та ініціали) 

Рішення:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

"__" ____________ 200_ р.