ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства закордонних справ України
від 25 грудня 2003 р. N 1598/260
|
Реєстраційний номер _________
ЗАЯВА-АНКЕТА
Прошу оформити мені тимчасове посвідчення громадянина України.
Про себе повідомляю необхідні відомості:
1
|
Прізвище, ім'я, по батькові
|
|
2
|
Дата народження
|
|
3
|
Місце народження
|
|
4
|
Стать
|
|
5
|
Дата та підстави набуття громадянства України
|
|
6
|
Громадянство держави до набуття громадянства України
|
|
7
|
Зареєстроване в установленому порядку місце проживання (перебування)
|
|
До заяви-анкети додаються:
а) довідка про реєстрацію особи громадянином України;
б) копія довідки органу державної податкової служби про присвоєння ідентифікаційного номера (для осіб, які постійно проживають в Україні);
в) засвідчений переклад тексту паспортного документа або документа, що його замінює та посвідчує особу, українською мовою (подається у разі потреби);
г) 2 фотокартки розміром 35 х 45 міліметрів.
Достовірність викладених в заяві-анкеті відомостей, факт набуття громадянства України і дійсність поданих документів підтверджую.
З пунктом 2 статті 19 Закону України "Про громадянство України", відповідно до якого іноземець, який набув громадянство України і не подав у порядку, передбаченому частиною п'ятою статті 8, пунктом 2 частини другої статті 9 та частиною другою статті 10 цього Закону, документ про припинення іноземного громадянства або декларацію про відмову від нього, втрачає громадянство України, ознайомлений(-а).
"__" ____________ 200_ р.
|
_________________
(підпис заявника)
|
СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ
Заяву-анкету прийняв згідно з:
паспортним документом або документом, що його замінює, серії ____ N ______, виданим ____________________________________________, або
(коли та ким виданий)
посвідкою на постійне проживання серії _________ N __________, виданою _______________________________________________________.
(коли та ким видана)
Правильність заповнення заяви-анкети, факт набуття громадянства України перевірив: ______________________________________________
(посада, прізвище та ініціали)
"__" ____________ 200_ р.
|
_________________
(підпис)
|
Рішення:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Посадова особа підрозділу Державного департаменту у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб чи дипломатичного представництва або консульської установи України за кордоном
|
__________
(підпис)
|
__________________
(прізвище та ініціали)
|
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
|
|
|
Керівник підрозділу Державного департаменту у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб чи дипломатичного представництва або консульської установи України за кордоном
|
__________
(підпис)
|
__________________
(прізвище та ініціали)
|
"__" ____________ 200_ р.
Директор ДДГІРФО МВС України
|
В. М. Давиденко
|
Директор ДКС МЗС України
|
В. О. Наливайченко
|
|