Мы ВКонтакте

Заява про оформлення набуття громадянства України за територіальним походженням

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 20 липня 2006 р. N 716 

 

Зразок

 

Форма 10
до пункту 1 наказу 

 

Начальникові ГУМВС (УМВС) України
в (у) ____________________________

 
ФОТО
35 х 45
 
 

 

 

ЗАЯВА
про оформлення набуття громадянства України за територіальним походженням

Прошу оформити мені набуття громадянства України відповідно до частини першої статті 8 Закону України "Про громадянство України".

Про себе повідомляю необхідні відомості:

N
з/п

Запитання

Відповіді

Прізвище, ім'я, по батькові (якщо змінювали прізвище, ім'я, по батькові, то зазначити всі прізвища, імена, по батькові, які мали) 

  

Дата народження  

  

Місце народження  

  

У громадянстві якої держави перебуваєте на цей час 

  

Підстави для набуття громадянства України: 

  

5.1 

народження чи постійне проживання на території України до 24 серпня 1991 року (зазначити необхідне) 

  

5.2 

народження чи постійне проживання на території України до 24 серпня 1991 року Ваших батьків, діда, баби, брата, сестри, сина, дочки, онука чи онуки (зазначити необхідне) 

  

 

Одночасно зі мною прошу оформити набуття громадянства України за територіальним походженням моїм неповнолітнім дітям:

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини 

Громадянство на цей час 

Дата народження 

Місце народження 

  

  

  

  

  

  

  

  

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую. Під судом та слідством на території іноземних держав не перебуваю.

Мені повідомлено, що в разі подання завідомо неправдивих відомостей або фальшивих документів я втрачу громадянство України на підставі статті 21 Закону України "Про громадянство України".

___ ______________ 20__ року 

___________________________
(підпис заявника) 

 

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення набуття громадянства України за територіальним походженням, має:

а) національний паспорт серії ________ N _______________, виданий __________________________
______________________________________________________________________________________;
                                                                               (коли та яким органом виданий паспорт) 

б) паспорт громадянина колишнього СРСР серії ___________ N _______________________________,
виданий ______________________________________________________________________________;
                                                                               (коли та яким органом виданий паспорт) 

в) посвідку на проживання для іноземців серії _____________ N ________________________, видану _____________________________________________________________________________________;
                                                                                (коли та яким органом видано посвідку) 

г) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _________N _________________________,
видану _______________________________________________________________________________;
                                                                                (коли та яким органом видано посвідку) 

ґ) посвідчення біженця N __________, видане ______________________________________________
                                                                                                                               (коли та яким органом видано посвідчення)
______________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив ______________________________________________________________________________________
                                                                                          (посада, прізвище та ініціали) 

___ ____________ 20__ року                                                                         _________________________
                                                                                                                                                                                         (підпис) 

Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України за територіальним походженням відповідно до частини першої статті 8 Закону України "Про громадянство України" ______________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові особи)
______________________________ разом з ________________________________________________
                                                                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові дітей)
______________________________________________________________________________________

 

 

Посадова особа підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ПОГОДЖЕНО

  

  

Начальник підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ЗАТВЕРДЖУЮ

  

  

Начальник ГУМВС (УМВС) України
в (у) ___________________________ 

 
__________
(підпис) 

 
__________________
(прізвище та ініціали) 

___ ____________ 20__ року 

  

  

 

 

 

Перший заступник директора
ДДГІРФО МВС України

 
Є. Т. Калюжко

 

(Наказ|Форма, МВС, від 20.07.2006, № 716 "Про затвердження зразків документів, які подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України та скасування рішень про оформлення набуття громадянства України")