Мы ВКонтакте

Заява про оформлення належності до громадянства України

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 20 липня 2006 р. N 716 

 

Зразок

 

Форма 4
до пункту 1 наказу 

 

Начальникові ГУМВС (УМВС) України
в (у) ____________________________

 
ФОТО
35 х 45
 
 

 

 

ЗАЯВА
про оформлення належності до громадянства України

Прошу оформити мою належність до громадянства України на підставі пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України".

Про себе повідомляю необхідні відомості:

N
з/п

Запитання

Відповіді

Прізвище, ім'я, по батькові 

  

Дата народження  

  

Місце народження  

  

Країна, з якої прибув(-ла) в Україну на постійне проживання 

  

Дата внесення напису "громадянин України" в паспорт громадянина колишнього СРСР та назва органу, яким це здійснено  

  

Місце проживання на момент внесення напису "громадянин України" до паспорта громадянина колишнього СРСР 

  

Якщо прибув(-ла) у неповнолітньому віці разом із батьками (одним з них) після 13.11.91, зазначити дату внесення напису "громадянин України" в паспорти громадянина колишнього СРСР батьків (одного з них) та орган, яким це здійснено 

  

 

Одночасно прошу оформити належність до громадянства України моїм дітям, якіприбули в Україну одночасно зі мною:

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини 

Дата народження 

Місце народження 

  

  

  

  

  

  

 

___ _____________ 20__ року 

____________________________
(підпис заявника) 

 

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про оформлення належності до громадянства України, має:

а) паспорт громадянина колишнього СРСР серії ______________ N ____________________________,
виданий ______________________________________________________________________________;
                                                                                       (коли та яким органом виданий паспорт) 

б) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _____ N ____________________________,
видану _______________________________________________________________________________;
                                                                                       (коли та яким органом видано посвідку) 

в) посвідчення біженця N __________________, видане ______________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                    (коли та яким органом видано посвідчення) 

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив ______________________________________________________________________________________
                                                                                                (посада, прізвище та ініціали) 

___ _____________ 20__ року                                                                       _________________________
                                                                                                                                                                                           (підпис) 

Прийняте рішення

Оформити належність до громадянства України відповідно до пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України" __________________________________________
                                                                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)
разом з _______________________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові дітей) 

з ___ ____________ 199_ року.

Зазначається дата внесення до паспорта громадянина колишнього СРСР напису "громадянин України"

 

 

Посадова особа підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ПОГОДЖЕНО

  

  

Начальник підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ЗАТВЕРДЖУЮ

  

  

Начальник ГУМВС (УМВС) України
в (у) ___________________________ 

 
__________
(підпис) 

 
__________________
(прізвище та ініціали) 

___ ____________ 20__ року 

  

  

 

 

 

Перший заступник директора
ДДГІРФО МВС України

 
Є. Т. Калюжко

 

(Наказ|Форма, МВС, від 20.07.2006, № 716 "Про затвердження зразків документів, які подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України та скасування рішень про оформлення набуття громадянства України")