Мы ВКонтакте

Заява про прийняття до громадянства України

Форма 12

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства закордонних справ України 
від 15 вересня 2006 р. N 185 

 

 

 

(печатка консульської установи)

ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ
________________________
________________________
________________________ 

 
ФОТО
35 х 45
мм
 

 

 

 

 

 

ЗАЯВА

Прошу прийняти мене до громадянства України.

Про себе повідомляю такі відомості:

N
з/п 

Запитання 

Відповіді 

 

Достовірність викладених в клопотанні відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

Мені відомо, що в разі подання свідомо неправдивих відомостей або фальшивих документів я втрачу громадянство України на підставі пункту 4 частини першої статті 19 Закону України "Про громадянство України".

___ ____________ 20__ р.                                                                                   ______________________
                                                                                                                                                                                        (підпис заявника)

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)

Особа ____________________________________________________________________________ має:

а) національний паспорт, виданий _______________________________________________________
                                                                                                                   (назва установи, яка видала паспорт) 
_____________________________________________________________________________________
___ ____________ 20__ р. строком до ___ ____________ 20__ р.;

б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії __________________________
N ___________, видану _____________________________             ___ ____________ ____ р. 
                                                                                 (ким видана) 
строком до ___ ____________ 20__ р.

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до заяви, перевірив: _____________________________________________________________________________________
                                                           (посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи) 

___ ____________ 20__ р.                                                                                   ______________________
                                                                                                                                                                                               (підпис)

 

 

 

Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України

 
 
Б. М. Базилевський

 

(Наказ|Форма, МЗС, від 15.09.2006, № 185 "Про затвердження зразків документів, які подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України")