Мы ВКонтакте

Заява приймаючої сторони - фізичної особи про продовження терміну перебування в Україні іноземцю чи особі без громадянства

Додаток 1
до Порядку розгляду звернень щодо продовження терміну перебування в Україні іноземців та осіб без громадянства

 

Лицьовий бік

 

 

ЗАЯВА
приймаючої сторони - фізичної особи про продовження терміну перебування в Україні іноземцю чи особі без громадянства*

Відомості про приймаючу сторону

Службові відмітки

Дата подачі заяви:

Номер заяви:

Прізвище

 

Ім'я, по батькові

 

Дата народження

Громадянство

Місце проживання

 

Поштова адреса

Контактний телефон

Відомості про іноземця чи особу без громадянства

Прізвище

 

Ім'я, по батькові (за наявності)

Дата народження

Громадянство

Паспортний документ

 

Дата в'їзду в Україну

N, тип візи

Термін дії візи

Обґрунтовані підстави для подальшого перебування іноземця чи особи без громадянства на території України

 

 

Термін, на який необхідно продовжити перебування в Україні:  до

Поштова адреса житла, що надається іноземцю чи особі без громадянства для подальшого перебування

 

Власник житла чи уповноважена ним особа
(зазначити дані)

згоден на перебування іноземця чи особи без громадянства за вказаною адресою до "___" ____________ 20__ року, що підтверджено:

особистим підписом

заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку
(необхідне виділити)

Підпис власника житла

Співвласники житла чи уповноважена ними особа
(зазначити дані)

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

4. ______________________________________________________

5. ______________________________________________________

згодні на перебування іноземця чи особи без громадянства за вказаною адресою до "___" ____________ 20__ року, що підтверджено:

особистим підписом

заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку
(необхідне виділити)

Підписи співвласників житла

1. __________________

2. __________________

3. __________________

4. __________________

5. __________________

Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов'язаних з перебуванням та виїздом іноземця чи особи без громадянства.

Я зобов'язуюся письмово повідомити про виїзд іноземця чи особи без громадянства або зміну ним місця проживання протягом 10 днів з дати виїзду чи переїзду.

Мені відомо, що за порушення порядку надання житла, реєстрації іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтями 205, 206 Кодексу України про адміністративні правопорушення.

Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в продовженні терміну перебування в Україні іноземцю чи особі без громадянства

Дата

Підпис

 

             
 

 

____________
* Заповнюється українською мовою.

(Наказ|Порядок, МВС, від 23.08.2011, № 601 "Про затвердження Порядку розгляду звернень щодо продовження терміну перебування в Україні іноземців та осіб без громадянства")