Мы ВКонтакте

Заява особи, яка проживає на території України, щодо включення до Державного реєстру виборців

Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
15.10.2010 N 415 

 

 

 

Форма 19.1

____________________________________________
(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
____________________________________________ 

 

 

 

 

ЗАЯВА
особи, яка проживає на території України, щодо включення до Державного реєстру виборців

     Відповідно до  статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю про себе такі відомості: 

 

 

 

     До заяви додаю такі документи (копії документів):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________. 

______________________
(дата подання заяви)

_________________________
(підпис) 

   Примітка. При поданні заяви особою пред'являється документ, що посвідчує особу та підтверджує громадянство виборця, - паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (якщо особа нещодавно набула громадянства України), копія якого додається до заяви. Заява, в якій зазначаються відомості про постійну нездатність особи пересуватися самостійно, подається разом з документом, що підтверджує відповідний факт. 

 

 

Зворотний бік

Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців

Відмітки (у разі необхідності): ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 

___________________
(дата прийняття заяви)  

_______________
(підпис)  

______________________
(ініціали, прізвище працівника) 

Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п'ятої статті 19
Закону України "Про Державний реєстр виборців"
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 

 

 

Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців 

Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру 

  

Дата надсилання виборцю повідомлення
про включення до Реєстру 

  

 

 

___________________
(дата)

_______________
(підпис)

____________________
(ініціали, прізвище працівника) 

 

 

Відмітки про відмову в задоволенні заяви 

Підстави відмови  

Особа не має права голосу 

  

Перевіркою виявлено невідповідність відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідним органом, закладом, установою 

  

 

 

___________________
(дата) 

_______________
(підпис)  

________________________
(ініціали, прізвище працівника) 

 

 

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

 
Т. ЛУКАШ

 

 

(Постанова|Форма, Центральна виборча комісія, від 15.10.2010, № 415 "Про форми заяв осіб щодо включення до Державного реєстру виборців та повідомлення про включення виборця до Державного реєстру виборців")