Мы ВКонтакте

Заява про тимчасовму зміну місця голосування виборця без зміни його виборчої адреси

Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
01.04.2011 N 57 

 

 

 

____________________________________________
(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)

____________________________________________

____________________________________________
 (прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові заявника)

____________________________________________

____________________________________________
                              (виборча адреса заявника)
____________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАЯВА

     Прошу тимчасово змінити місце мого голосування на _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
                         (вид, назва виборів (повторне голосування) або назва референдуму та дата їх (його) проведення)
на виборчу дільницю (дільницю для голосування), в межах якої знаходиться адреса:
_____________________________________________________________________________________,
                      (адреса, де громадянин перебуватиме в день виборів (повторного голосування) або референдуму)
або на виборчу дільницю (дільницю для голосування)
_____________________________________________________________________________________
                       (номер виборчої дільниці із зазначенням виборчого округу та його номера (за наявності) чи
_____________________________________________________________________________________
                                       номер дільниці для голосування із зазначенням назви населеного пункту)
у зв'язку з ____________________________________________________________________________
                                                (мотивування необхідності тимчасової зміни місця голосування)
____________________________________________________________________________________.

     Мої ідентифікаційні персональні дані: 

 

 

Дата народження
(число, місяць, рік) 

 

Місце народження 

 

 

 

"___" ___________ 20__ року 

_____________________
(підпис) 

 

 

 

Секретар
Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

 

(Постанова|Рекомендація, Центральна виборча комісія, від 01.04.2011, № 57 "Про забезпечення тимчасової зміни місця голосування виборця без зміни його виборчої адреси")