Мы ВКонтакте

До _______________________________________________

                       (найменування місцевого суду)

Позивач: _________________________________________,

                                              (п. і. б.)

що проживає за адресою: індекс, _____________________

                                                                              (місце проживання)             

Номер засобу зв'язку: _______________________________

Відповідач: ________________________________________,

                                                (п. і. б.)

що проживає за адресою: індекс, ______________________

                                                                                 (місце проживання)             

Номер засобу зв'язку: _______________________________

 

 

ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО ВІДШКОДУВАННЯ ШКОДИ, ЗАВДАНОЇ ЗДОРОВ'Ю ВНАСЛІДОК ДТП

 

Ціна позову: ________________

"___" ____________ 200_ року ______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

В цей час ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

автомобіль ______________, номерний знак ________________________________,

яким керував Відповідач, внаслідок чого на мене було вчинено наїзд і я отримав наступні ушкодження: __________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Внаслідок завданої мені шкоди ушкодженням мого здоров'я я ___________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________, що підтверджується ____________________________________________________.

З урахуванням вищезазначеного, а також керуючись ст. ст. 1188, 1195, 1197 (1198) Цивільного кодексу України,

ПРОШУ:

1. Стягнути з ______________________ на відшкодування шкоди, завданої мені ушкодженням мого здоров'я _____________________________________ грн.

2. Покласти на відповідача витрати на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.

3. ______________________________________________________________.

 

Додатки:

1. ______________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________.

3. Копія позовної заяви (за бажанням).

4. __________________________________.

 

___________________                                                 _______________     /_______________ /

               дата                                                                                підпис