РОЗПИСКА ПРО ОТРИМАННЯ ПОЗИКИ

м. _______________                                                                       "___" _______________ 20__ р.

Я, ____________________, "___" ________________ 19__ р. народження, ідентифікаційний номер _______________, паспорт: серія ________ N _______________, виданий ___________________________ "___" _______________ ____ р., яка проживає в м. _______________________, вул. ________________, буд. ______, кв. _______, цією розпискою підтверджую, що мною отримано від ________________ кошти, в якості позики, в сумі _________ (_________________) грн. в день складання цієї розписки.