ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 20 липня 2006 р. N 716 

Форма 38
до пункту 1 наказу 

Президентові України

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                    (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи усиновителів дитини)
прошу оформити моїй дитині вихід з громадянства України відповідно до частини _______________ статті 18 Закону України "Про громадянство України".

Повідомляю про дитину необхідні відомості: 

N
з/п

Запитання

Відповіді

1 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по батькові дитини, то вказати попереднє прізвище, ім'я, по батькові, які мала дитина) 

2 

Дата народження дитини  

3 

Місце народження дитини 

4 

З якого часу дитина перебуває в громадянстві України 

5 

Підстави набуття дитиною громадянства України  

6 

Громадянство кожного з батьків на момент народження дитини  

7 

Коли і яким органом було прийнято рішення про усиновлення дитини 

8 

Громадянство кожного з усиновителів 

9 

Чи перебуває дитина в іноземному громадянстві в теперішній час 

10 

Чи є документ про те, що дитина в разі її виходу з громадянства України набуде іноземного громадянства  

11 

Місце проживання дитини  

12 

Місце проживання батьків дитини  

13 

Місце проживання усиновителів дитини 

14 

Документи, які додаєте до заяви 

___ _____________ 20__ року 

______________________
(підпис заявника) 

Особа, яка подала заяву про оформлення дитині виходу з громадянства України, має:

а) паспорт громадянина України серії _______ N ____________, виданий _______________________
_____________________________________________________________________________________;
                                                                               (коли та яким органом виданий паспорт) 

б) _____________________________________ серії ________ N _______________________, виданий
                 (найменування паспортного документа)
______________________________________________________________________________________
                                                                             (коли та ким видано паспортний документ) 

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив ______________________________________________________________________________________
                                                                                        (посада, прізвище та ініціали) 

___ _____________ 20 __ року                                                                 ____________________________
                                                                                                                                                                                          (підпис) 

Перший заступник директора
ДДГІРФО МВС України

 
Є. Т. Калюжко