Заява про вихід з громадянства України

Форма 20

Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства закордонних справ України 
від 15 вересня 2006 р. N 185 

 

 

ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

печатка консульської установи

 
ФОТО
35 х 45
мм
 

 

 

 

 

 

ЗАЯВА

Прошу дозволити мені вийти з громадянства України.

1. Повідомляю про себе такі відомості:

N з/п 

Запитання 

Відповіді 

1 

Прізвище, ім'я, по батькові (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по батькові, то перелічити всі прізвища, імена, по батькові) 

 

2 

Число, місяць і рік народження  

 

3 

Національність  

 

4 

Місце народження (село, місто, район, область; якщо народилися за кордоном - укажіть країну) 

 

5 

Коли і на яких підставах набуто громадянство України  

 

6 

Коли виїхали з України за кордон 

 

7 

Де і коли оформили документи на постійне проживання за кордоном 

 

8 

Чи перебуваєте на цей час в громадянстві іноземної держави  

 

9 

Чи маєте документ, який підтверджує, що в разі виходу з громадянства України буде набуто громадянство іноземної держави  

 

10 

Освіта, фах за освітою (де, коли і який учбовий заклад закінчили)

 

11 

Сімейний стан (одружені, розлучені, вдова / вдівець)

 

12 

Останнє місце проживання на території України  

 

13 

Місце проживання на теперішній час 

 

 

2. Одночасно зі мною прошу дозволити вийти з громадянства України моїм неповнолітнім дітям:

1 

Прізвище, ім'я та по батькові дитини 

 

 

2 

Число, місяць і рік народження дитини 

 

 

3 

Наявність у дитини документа про належність до громадянства України 

 

 

 

3. Зазначте документи, які додаються до заяви:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

Мені роз'яснено і я розумію правові наслідки виходу з громадянства України.

___ ____________ 200_ р.                                                                      __________________________ 
                                                                                                                                                                       (підпис заявника) 

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив: ______________________________________________________________________________________
                                                                                            (посада, прізвище та ініціали 
______________________________________________________________________________________
                                                                                            консульської посадової особи) 

___ ____________ 200_ р.                                                                      __________________________ 
                                                                                                                                                                                    (підпис) 

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)

1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія __________________ N ___________________________________,
виданий ______________________________________________________________________________
                                                                               (назва органу, який видав паспорт)
______________________________________________________________________________________

2) інший документ, що підтверджує громадянство України
серія ____________ N ___________________________________________,
виданий ______________________________________________________________________________
                                                                   (назва установи, яка видала паспортний документ)
______________________________________________________________________________________

3) свідоцтво про народження дитини: серія __________ N ___________________________________, видане _______________________________________________________________________________
                                                                      (назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до заяви, перевірив:
_____________________________________________________________________________________
                                                          (посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)

___ ____________ 20__ р.                                                                      __________________________ 
                                                                                                                                                                                   (підпис)

 

 

 

Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України

 
 
Б. М. Базилевський

 

(Наказ|Форма, МЗС, від 15.09.2006, № 185 "Про затвердження зразків документів, які подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України")