Брокерська записка N ___
м. ____________
|
"___" ______________ 20__ р.
|
Відповідно до Договору про брокерське обслуговування N ___ від "___" _______________ 20__ р., _________________________________________ (надалі іменується "Клієнт") в особі ______________________________________________ ______________________________________________________, що діє на підставі ____________________________________________________, доручає Брокерській конторі _______________________________________________ (надалі іменується "Брокер") в особі _______________________________________, що діє на підставі ____________________________________________________________, укласти на _________________________________________________________ біржі договір з ______________________________________________________________________
(купівлі-продажу або інше)
такого цінного паперу: ________________________________________________.
1. Найменування цінного паперу _________________________________________.
2. Емітент цінного паперу _______________________________________________.
3. Номінал цінного паперу _______________________________________________.
4. Одиниця виміру (шт., грн.) ____________________________________________.
На таких умовах:
5. Тип наказу (відповідно до п. __ Договору) _______________________________.
6. Кількість ___________ Мінімальна партія ________________________________.
7. Ціна цінного паперу (у випадку лімітного чи стоп-наказу) __________________
______________________________________________________________________.
(літерами)
8. Особливі умови, застереження (відповідно до п. __ Договору) _______________
______________________________________________________________________.
9. Умова доставки ______________________________________________________.
10. Строк дії цієї Брокерської записки: з моменту підписання до _______________
______________________________________________________________________.
11. Клієнт зобов'язується сплатити винагороду Брокеру в розмірі _____________ від фактичної суми операції.
12. Гарантії ____________________________________________________________
______________________________________________________________________.
13. Ціна цінного паперу визначається Брокером на підставі біржових торгів, після чого вираховується сума операції, сума брокерської винагороди та сума
14. Інші умови: ________________________________________________________.
Клієнт ознайомлений з відповідальністю за відмову від операції та з розміром штрафних санкцій на користь Біржі, Брокера та Брокера-контрагента.
________________________
|
__________________/___________________/
(підпис)
|
|