Додаток 3
до розпорядження Київської міської державної адміністрації
від 21 липня 1998 р. N 1499 |
Форма ЖС-2 Заповнюється відповідною організацією ДОВІДКА
ПРО СКЛАД СІМ'Ї ТА РОЗМІР ПЛАТЕЖІВ
ЗА ЖИТЛОВО-КОМУНАЛЬНІ ПОСЛУГИ
Видана уповноваженому власнику (наймачеві) __________________________________________,
(прізвище та ініціали)
особовий рахунок N ____________________, що прописаний за адресою: __________________________
______________________, в тому, що склад прописаних, характеристика житла та розмір платежів такі:
1. Склад сім'ї
Прізвище, ім'я, по батькові членів сім'ї |
Відношення до власника/наймача |
Дата народження |
N паспорта або свідоцтва про народження |
1. |
власник/наймач |
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
ВСЬОГО _________________________________________________________________________ осіб.
(цифрами та прописом)
2. Форма власності житла (обвести): |
місц. рад |
відомча |
громадська |
кооперативна |
приватна |
приватизована |
3. Тип плити (обвести): |
газова |
електрична |
колонка |
4. Площа житла загальна ________ м2, опалювальна ________ м2, в межах нормативів _______ м2, _____________ кімнати.
5. Наявність пільг ________________________________________ (підстава та розмір у %).
6. Розмір плати за житлово-комунальні послуги з урахуванням пільг (без урахування субсидій) - К __________________ грн.
7. Розмір плати за житлово-комунальні послуги з урахуванням пільг у межах норм споживання - М _________________ грн.
в т. ч.: квартплата ___________, опалення ____________ грн., газ _________,
холодне водозабезпечення ____________, гаряче водозабезпечення ____________
8. Заборгованість за житлово-комунальні послуги ____________ грн., за _____________місяців.
Довідка видана для пред'явлення відділу субсидій житлово-експлуатаційною організацією.
Назва організації: _______________________________________________________________________
Адреса організації: ______________________________________________________________________
Банківські реквізити організації: __________________________________________________________
|
Начальник __________________________ (підпис) |
М. П. |
|
|
Бухгалтер ___________________________ (підпис) |
"___" ____________ 20__ р. |
Примітка: До житлово-комунальних послуг, на які призначається субсидія, відноситься користування чи утримання житла, водо-, тепло-, газо-, електропостачання, водовідведення, вивезення побутового сміття та рідких нечистот (постанова КМ України від 22 вересня 1997 р. N 1050). |