До _____________________________

(найменування суду)

Позивач________________________,
                               (П. І. Б.)

що проживає за адресою: __________

номер засобу зв’язку ______________

Відповідач: ______________________,
                                     (П. І. Б.)

що проживає за адресою: __________

номер засобу зв’язку ______________

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про встановлення режиму окремого проживання

"___" ____________20__ р. між мною та Відповідачем було укладено шлюб. За час нашого сімейного життя склалися обставини ____________________________________________(перелік), які призвели до неможливості (небажання з мого боку) спільного проживання з Відповідачем. Вважаю, що ________________________. Відповідач проти встановлення режиму окремого проживання заперечує, вказуючи на те, що ______________________. Це не відповідає дійсності, оскільки _________________________. Умови для окремого проживання нашого подружжя наявні.

На підставі вищевикладеного, керуючись ч. 1 ст. 119Сімейного кодексу України та ст. ст.118, 119Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

1.Встановити режим окремого проживання з моїм чоловіком
______________________________________________________________________.

(П. І. Б.)

2.Викликати в судове засідання свідків______________________________

______________________________________________________________________.

(П. І. Б., місце проживання)

Додатки:

1)Копія свідоцтва про укладення шлюбу.

2)Довідка Ф-3.

3) Докази сплати державного мита.

4) Докази, що підтверджують  оплату інформаційно-технічного забезпечення судового процесу.

5) Копія позовної заяви та доданих до неї документів.

____________                                                                                     

          Дата                      

____________________________________                                              ________________

                                                                                                                                            Підпис