| 
                                                               До _______________________________ 
                                                              (найменування суду) 
                                                              Позивач __________________________, 
                                                                               (П. І. Б. або найменування органу) 
                                                              що проживає за адресою: ____________ 
                                                              (місцезнаходження: ________________) 
                                                              Номер засобу зв'язку: ______________ 
                                                              Відповідач _______________________, 
                                                                                                  (П. І. Б.) 
                                                              що проживає за адресою: ___________ 
                                                              Номер засобу зв'язку: ______________ 
                                                             | 
                                                           
                                                        
                                                       
                                                      
                                                         
                                                       
                                                        
                                                      ПОЗОВНА ЗАЯВА 
                                                      про скасування усиновлення 
                                                      (або про визнання його недійсним) 
                                                      "___"____________ 20__ р. ________________________________________ 
                                                                                                                                        (найменування суду) 
                                                      прийняв рішення про усиновлення дитини _________________________________ 
                                                                                                                                                          (П. І. Б.) 
                                                      __________ року народження громадянином(кою) __________________________. 
                                                                                                                                                               (П. І. Б.) 
                                                      На даний час усиновлення підлягає скасуванню (має бути визнаним недійсним) з наступних підстав ___________________________________________ 
                                                      ______________________________________________________________________ 
                                                      (усиновлення було проведено на підставі підроблених документів або без наміру породити відносини, встановлені для батьків і дітей (фіктивне усиновлення), або особою, яка не може бути усиновителем; усиновлення суперечить інтересам дитини; усиновлення було проведено без згоди батьків усиновленого, самого усиновленого, другого з подружжя усиновителя тощо – див. ст. ст. 236 або 238 Сімейного кодексу України). 
                                                      На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. 236, 237 (238, 239), 240 Сімейного кодексу України, ст. ст. 119 Цивільного процесуального кодексу України, 
                                                      ПРОШУ: 
                                                      1. Скасувати (визнати недійсним)  усиновлення _______________________ 
                                                                                                                                                                  (П. І. Б.) 
                                                      громадянином(кою) ____________________________________________________. 
                                                                                                                                        (П. І. Б.) 
                                                      2. Викликати у судове засідання свідків ______________________________ 
                                                      ______________________________________________________________________ 
                                                                                                                 (П. І. Б., місце проживання) 
                                                      Додатки: 
                                                      1) Довідки, документи. 
                                                      2) Доказ оплати витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи у сумі ______ грн. 
                                                      3) Докази сплати державного мита (судового збору) 
                                                      4) ___________________________ 
                                                        
                                                      ________________                                                                                      
                                                                 Дата                       
                                                        
                                                      ____________________________________                                              ________________ 
                                                                                                                                                                                                    Підпис                                                                                    
                                                     |