Товарно-розпорядчий документ N ___

м. __________                                                                    "___"____________20__ р.

______________________________________________________________________

(найменування перевізника і найменування судна)

прийняв в _____________________________________________________________

                                         (місце приймання вантажу)

від ___________________________________________________________________

                                                    (найменування відправника)

______________________________________________________________________

(найменування вантажу, його маркування, кількість місць чи кількість та (або) міра (маса, об'єм),

______________________________________________________________________

а в необхідних випадках - дані про зовнішній вигляд, стан і особливі властивості вантажу)

для доставки до ________________________________________________________,

                                                           (місце призначення вантажу)

одержувач ____________________________________________________________.

                                                    (найменування одержувача вантажу)

Платежі перевізнику повністю сплачені.

Цей товарно-розпорядчий документ складено у _____________ примірниках.

Після видачі вантажу за одним із примірників решта примірників втрачає силу. 

______________________________/_______________________/

      підпис представника перевізника

м. п.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вантаж за товарно-розпорядчим документом N _______ від "___" ___________ р., виданим ____________________ одержано _________________________________

  (найменування одержувача)

"___" _______________ р.

Зауважень до вантажу немає.

_______________________/___________________/

         підпис одержувача

м. п.