| Заповітіз призначенням виконавця
 УКРАЇНА Заповіт 
                                                        
                                                          
                                                            | м. ____________________________ | _______________________________ (дата) |  Я, ___________________________________, народився ____________ ____ р. в _________________________________________, мешкаю за адресою: м. ______________, вул. ____________________, буд. ____, кв. ____, на випадок моєї смерті роблю наступне розпорядження: належний мені на праві _________________ власності на підставі _______________________будинок N ___ (________________), що розташований на вул. ________________ у м. ______________________________, заповідаю у рівних частках ____________________________________, "___" ____________ ____ року народження, та _________________________________, "___" ____________ _____ року народження. Виконавцем цього заповіту призначаю гр. ___________ ______________________________.____ року народження, що проживає за адресою _________________________________________________________. Зміст ст. ст. 1241, 1254, 1286, 1307 Цивільного кодексу України мені нотаріусом роз'яснено. Цей заповіт складено і підписано в двох примірниках, один з яких залишається на зберіганні в справах ____________________________ державної нотаріальної контори, а другий, викладений на нотаріальному бланку N _____, серія_____, - видано заповідачу. (Я, гр. ___________________________________, текст заповіту прочитав вголос і власноручно підписав). Підпис: __________ /_____________________________/ Зміст ст. ст. 1289, 1290, 1291, 1292, 1293, 1294, 1295 Цивільного кодексу України мені, виконавцю заповіту ____________________________, нотаріусом роз'яснено. (Я, ___________________________________, згоден на призначення мене виконавцем даного заповіту). Підпис виконавця заповіту ___________ /_____________________________/   
                                                        
                                                          
                                                            | 
                                                                
                                                                  
                                                                    | 
                                                                        Місто _____________________, _______________ 20__ року, ___ година ___ хвилин. Цей заповіт посвідчено мною, ___________________________________, державним нотаріусом ___________________________ державної нотаріальної контори. Заповіт підписано гр. ___________________________________ у моїй присутності. Особу заповідача встановлено, дієздатність його перевірено. Зареєстровано в реєстрі за N __________ Стягнуто державного мита __________ Державний нотаріус ___________         ______________________(підпис)                         (прізвище, ініціали)
 |  |  |