ЗАЯВА
про встановлення факту проживання однією сім'єю чоловіка та жінки без шлюбу

З "___"_____________ ____ р. я перебувала з _________________________
                                                                                                            (П. І. Б.)

у фактичних шлюбних відносинах (проживала із ним однією сім'єю без реєстрації шлюбу). Це підтверджується ___________________________.

"___"_____________ 20__ р. ____________________________ помер, що підтверджується ____________________________. "___"_____________ 20__ р. я народила від _____________________________ сина (дочку), що підтверджується ____________________________________.

Батьківство ______________________________________________________
                                                                       (П. І. Б. померлого)

стосовно моєї дитини підтверджується ________________________ (докази, що свідчать про спільне проживання і ведення спільного господарства заявницею із можливим батьком до народження дитини, інші докази, що з достовірністю підтверджують визнання померлим батьківства відносно дитини заявниці).

Встановлення факту проживання __________________________________
                                                                                              (П. І. Б. померлого)

однією сім'єю без шлюбу зі мною необхідно мені для ________________________

________________________________________________ (у зв'язку з чим виникла необхідність встановлення юридичного факту).

Зацікавлені особи заперечень по суті моєї заяви не висували.

На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. 256 - 259 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

Встановити факт проживання ______________________________________
                                                                         (П. І. Б. померлого, рік і місце народження)

однією сім'єю без шлюбу зі мною з ________________ ____ року до "___"___________ ____ року.

Додатки:

1) Копія свідоцтва про народження дитини.

2) Копія свідоцтва про смерть особи.

3) Письмові й інші докази, що підтверджують перебування у фактичних шлюбних відносинах.

4) Докази сплати державного мита.

5) Докази сплати витрат на інформаційне забезпечення розгляду справи

6) _____________________________.