КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА

від 28 липня 2004 р. N 985

Київ

Про затвердження зразків документів, необхідних для реєстрації місця проживання в Україні

Додатково див. оголошення
(Офіційний вісник України, N 24, 7 квітня 2008 р.),
постанову Окружного адміністративного суду міста Києва
 від 18 квітня 2008 року

Кабінет Міністрів Українипостановляє:

Відповідно до статті 6 Закону України "Про свободу пересування та вільний вибір місця проживання в Україні" затвердити такі, що додаються:

зразок заяви про реєстрацію місця проживання в Україні;

зразок талона зняття з реєстрації місця проживання в Україні.

 

Прем'єр-міністр України

В. ЯНУКОВИЧ

 

Інд. 31

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. N 985 

 

Зразок

____________________________
      (найменування органу реєстрації)
____________________________
____________________________ 

 

ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання

Я, ________________________________________________________

                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)

__________________________________________________________

                                                        (дата і місце народження)

__________________________________________________________

                                                       (громадянство/підданство)

__________________________________________________________,

прошу зареєструвати моє місце проживання / місце проживання моєї дитини

(зайве закреслити)

__________________________________________________________

                                              (прізвище, ім'я, по батькові дитини)

__________________________________________________________

                                                        (дата і місце народження)

__________________________________________________________

                                                      (громадянство/підданство)

за адресою

__________________________________________________________

                           (найменування адміністративно-територіальної одиниці) 

вул. ___________________, буд. ___, корп. ___, кв. ___.

Паспортний документ ______________________________________

                                                                             (серія, номер, дата видачі,

__________________________________________________________

                                         найменування органу, який його видав)

__________________________________________________________

___ ____________ 20__ р. ___________________

                                                                    (підпис заявника)

____________

Примітка.Особи, що досягли 15-річного віку, подають заяву особисто.

 

Зворотний бік

Підставою для реєстрації місця проживання заявника / його  неповнолітньої дитини за зазначеною адресою є _____________________________

                                                                               (ордер, свідоцтво про право власності,

__________________________________________________________

                           договір найму (піднайму, оренди) або інші документи)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім'ї на реєстрацію місця проживання заявника у разі відсутності документів, зазначених як підстава для реєстрації*

__________________________________

                            (згоден/не згоден)

____________________________________ ___ ____________ 20__ р.

                    (ініціали та прізвище, підпис) 

Заяву прийняв, документи перевірив** ______________________

                                                                                       (посада та найменування органу)

_________________________________________________________

                                                  (ініціали та прізвище, підпис) 

М. П.

___ ____________ 20__ р.

Місце проживання заявника/його неповнолітньої дитини (зайве закреслити) зареєстровано

________________________________________________________

                              (найменування органу, що здійснив реєстрацію)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

_______________________________

       (посада, ініціали та прізвище, підпис) 

___ ____________ 20__ р.

Службові відмітки ________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

____________

* підпис власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім'ї не потрібен у разі вселення до батьків їх неповнолітніх дітей.

** заява береться на облік і передається до органу реєстрації у 5-денний строк.
 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. N 985 

 

Зразок

Розмір 120 х 105 міліметрів

Форма N 4 

ТАЛОН
зняття з реєстрації місця проживання в Україні

  

  

Номер талона 

 

1. Прізвище _________________________________ 

  

2. Ім'я ______________________________________ 

 

3. По батькові _______________________________ 

  

4. Дата народження ___ ____________ _____ р. 

 

 
5. Місце народження 

 

 

6. Стать: 

чоловіча - 1 

  

 

жіноча - 2 

  

7. Громадянство (підданство) 

  

 

  

8. Реєстрація попереднього місця проживання за адресою 

9. Куди вибуває 

 

 

 

Зворотний бік

10. Тип, серія і номер паспортного документа, дата і орган, що його видав 

 
 

 

11. Свідоцтво про народження або свідоцтво про належність до громадянства України, дата і орган, що його видав (у разі оформлення окремого талона на дітей, що досягли 15-річного віку)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

12. Відомості про дітей віком до 15 років, що вибувають разом з особою, на яку оформляється талон (кожна дитина вписується лише один раз у талон одного з батьків):

Прізвище, ім'я та по батькові 

Стать 

Дата народження 

Країна народження 

1) _______________________

__________________________

2) _______________________

__________________________

3) _______________________

__________________________

4) _______________________

__________________________ 

чоловіча - 1

жіноча - 2 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

чоловіча - 1

жіноча - 2

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

чоловіча - 1

жіноча - 2 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

чоловіча - 1

жіноча - 2 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

13. Талон оформлено 

___ ____________ 200_ р. 

  

__________________________________
    (підпис, ініціали та прізвище посадової особи)

14. З реєстрації знято 

___ ____________ 200_ р. 

  

__________________________________
    (підпис, ініціали та прізвище посадової особи) 

________________________________________________________________
                                       (відмітки про реєстрацію місця перебування особи
________________________________________________________________
                                               після зняття з реєстрації місця проживання) 

 

____________
Примітка.

 
Один примірник оформленого талона передається до органу державної статистики. 

 

____________