| Звіт про наслідки обміну акцій | 
                                        
                                        
                                          
                                            | 
                                                
                                                  
                                                    | Звіт про наслідки обміну акцій у статутному фонді ______________________________________, що реорганізується (назва акціонерного товариства) на письмові зобов'язання про видачу відповідної кількості часток________________________________________, що створюються внаслідок реорганізації
                               (назва товариства, що створюється)     
                                                        
                                                          
                                                            | 1. | Дата початку обміну акцій |   |  
                                                            | 2. | Дата закінчення обміну акцій |   |  
                                                            | 3. | Кількість акцій, на які видані письмові зобов'язання |   |  
                                                            | 4. | Кількість акцій, на які не були видані письмові зобов'язання |   |  
                                                            | 5. | Причини, по яким не були видані письмові зобов'язання |   |  
                                                            | 6. | Кількість акцій, що були викуплені в акціонерів |   |      
                                                        
                                                          
                                                            | ______________________________(голова комісії з припинення)
 | ______________________(підпис)
 | ________________________(прізвище, ініціали)
 |  
                                                            |   | М. П. (акціонерного товариства) |   |  
                                                            | ______________________________(аудитор, аудиторська фірма)
 | ______________________(підпис)
 | ________________________(прізвище, ініціали аудитора)
 |  
                                                            |   | М. П. (аудитора, аудиторської фірми) |   |  |    |