Зразок

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства закордонних справ України 
від 15 вересня 2006 р. N 185 

(печатка консульської установи)

Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в ______________________
_______________________
_______________________ 

Я, ________________________________________________________________, громадянин України,
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові) 
прошу оформити набуття моєю дитиною громадянства України.

Повідомляю такі відомості: 

N
з/п 

Запитання 

Відповіді 

1 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по батькові, то перелічити всі прізвища, імена, по батькові) 

2 

Число, місяць і рік народження дитини  

3 

Національність 

4 

Місце народження дитини (як зазначено у свідоцтві про народження) 

5 

Перебування дитини в статусі особи без громадянства 

6 

Перебування дитини в громадянстві інших держав (з якого часу) 

7 

Перебування батьків дитини в громадянстві України (з якого часу):  

7.1 

батько 

7.2 

мати 

8 

Перебування одного з батьків дитини в статусі особи без громадянства 

9 

Перебування одного з батьків дитини в іноземному громадянстві 

10 

Місце проживання того з батьків, який є громадянином України і подає цю заяву 

___ ____________ 200_ р.                                                                            ___________________
                                                                                                                                                                        (підпис заявника) 

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)

Громадянин України _______________________________________________________________ має:
                                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові) 
паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія _____________ N _____________________,
виданий _____________________________________________________________________________
                                                                                            (назва установи, яка видала паспорт) 

Дитина ___________________________________________________ має свідоцтво про народження
                                                      (прізвище, ім'я, по батькові дитини) 
серія ___________ N ____________, видане ________________________________________________
                                                                                                               (дата видачі та найменування органу, що видав документ) 

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до заяви-анкети, перевірив: ____________________________________________________________________________
                                                                         (посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи) 

___ ____________200_ р.                                                                             ____________________
                                                                                                                                                                                  (підпис) 

Прийняте рішення:
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

є громадян _______ України згідно з ____ пунктом Порядку та відповідно до статті 14 Закону України "Про громадянство України" від 18 січня 2001 року.

Консульська посадова особа                      _______________________              (прізвище та ініціали)
                                                                                                                      (підпис) 

"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи                               ______________________                 (прізвище та ініціали)
                                                                                                                   (підпис)

Директор Департаменту
консульської служби
МЗС України

 
 
Б. М. Базилевський