Додаток 1
до пункту 3 Порядку оформлення і видачі паспорта громадянина України
|
Зразок
ЗАЯВА ПРО ВИДАЧУ ПАСПОРТА
1. __________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
2. ________________________________________ 3. ________________________________________________________________________________________
(дата народження) сце народження)
_____________________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________
(стать)
5. _____________________________________________________________________________________________________________________
(сімейний стан - одружений/розлучений, з ким (прізвище, ім'я та по батькові), коли і яким органом зареєстровано шлюб/розірвання шлюбу)
6. _____________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові батьків)
7. _____________________________________________________________________________________________________________________
(місце проживання зареєстровано за адресою)
|
Місце для фотокартки
заявника віком від
16 до 25 років
_______________________
12. Паспорт одержав
_______________________
(підпис)
___ ____________ 20__ року
|
|
8. Прошу видати/замінити паспорт у зв'язку з ____________________________________________________
(причини)
_________________________________________________________________________________________
___ ____________ 20__ року ________________________________________________________________________
(підпис)
9. Правильність заповнення перевірено, підпис громадянина __________________________________ затверджую
(прізвище)
__________________________________________________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали уповноваженої особи житлово-комунального підприємства або територіального підрозділу служби)
Паспорт видати на підставі ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
10. Паспорт серії _____ N _________оформлено ___ ____________ 20__ року ______________________________
(орган, що видав паспорт)
________________________ працівником служби ______________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
11. Підстави і правильність оформлення паспорта перевірено, паспорт підписано ___________________________
(підпис, прізвище, ініціали посадової особи)
|
Місце для фотокартки заявника
віком від
25 до 45 років
|
|
Фотокартка вклеєна
____________________________________________________________________
(найменування органу, що вклеїв фотокартку)
____________________________________________________________________
___ ____________ 20__ року
____________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали посадової особи)
|
Службові відмітки
|
Місце для фотокартки заявника
віком
понад 45 років
|
|
Фотокартка вклеєна
___________________________________________________________________
(найменування органу, що вклеїв фотокартку)
___________________________________________________________________
___ ____________ 20__ року
____________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали посадової особи)
|
|
Директор ДДГІРФО
МВС України
|
В. С. Бондар
|
|
|