ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 20 липня 2006 р. N 716 

Форма 3
до пункту 1 наказу 

Начальникові ГУМВС (УМВС) України
в (у) ____________________________

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові)
______________________________________________________________________________________,
                                                          (посада особи та назва державного дитячого закладу України)
прошу встановити належність до громадянства України дитини, батьки якої померли, позбавлені батьківських прав, визнані безвісно відсутніми чи недієздатними, оголошені померлими (необхідне підкреслити)

на підставі:

- пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України";

- пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України".

(необхідне підкреслити)

Повідомляю про дитину необхідні відомості: 

N
з/п

Запитання

Відповіді

1 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини  

2 

Дата народження дитини 

3 

Місце народження дитини 

4 

Підстави для встановлення належності до громадянства України дитини: перебування в державному дитячому закладі України за станом на 24.08.91 чи за станом на 13.11.91 (зазначити необхідне)  

___ _____________ 20__ року 

_____________________________
(підпис особи, яка подає заяву) 

Особа, яка подала заяву про встановлення належності дитини до громадянства України, має паспорт громадянина України серії ____________ N ________________________________, виданий ______________________________________________________________________________________
                                                                                   (коли та яким органом виданий паспорт) 

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив ______________________________________________________________________________________
                                                                                           (посада, прізвище та ініціали) 

___ _____________ 20__ року                                                                         ________________________
                                                                                                                                                                                           (підпис) 

Прийняте рішення

Установити належність до громадянства України відповідно до пункту _____________ частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України" ______________________________
                                                                                                                                                                              (прізвище, ім'я,
___________________________________ з ________________________________________ 1991 року.
                          по батькові дитини)                                                     (зазначити: 24 серпня чи 13 листопада) 

Посадова особа підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ПОГОДЖЕНО

Начальник підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ЗАТВЕРДЖУЮ

Начальник ГУМВС (УМВС) України
в (у) ___________________________ 

 
__________
(підпис) 

 
__________________
(прізвище та ініціали) 

___ ____________ 20__ року 

Перший заступник директора
ДДГІРФО МВС України

 
Є. Т. Калюжко