ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 20 липня 2006 р. N 716 

Форма 2
до пункту 1 наказу 

Начальникові ГУМВС (УМВС) України
в (у) ____________________________

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                        (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків дитини чи законного представника) 

прошу встановити належність до громадянства України дитини на підставі:

- пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України";

- пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України".

(необхідне підкреслити)

Повідомляю про дитину необхідні відомості: 

N
з/п

Запитання

Відповіді

1 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини  

2 

Дата народження дитини 

3 

Місце народження дитини 

4 

Підстави для встановлення належності до громадянства України дитини: постійне проживання на території України за станом на 24.08.91 чи проживання в Україні за станом на 13.11.91 (зазначити необхідне) 

5 

Прізвище, ім'я, по батькові батьків (одного з них) або іншого законного представника дитини, з яким вона постійно проживала на території України за станом на 24.08.91 або проживала в Україні за станом на 13.11.91 

6 

Місце проживання дитини 

___ ____________ 20__ року 

______________________
(підпис заявника) 

Особа, яка подала заяву про встановлення належності дитини до громадянства України, має:

а) паспорт громадянина України серії ______ N ________________, виданий ____________________
_____________________________________________________________________________________;
                                                                               (коли та яким органом виданий паспорт) 

б) паспорт громадянина колишнього СРСР серії __________ N ________________________________,
виданий ______________________________________________________________________________;
                                                                              (коли та яким органом виданий паспорт) 

в) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії ________ N _________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                               (коли та яким органом видано посвідку) 

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив ______________________________________________________________________________________
                                                                                        (посада, прізвище та ініціали) 

___ _____________ 20__ року                                                                       _________________________
                                                                                                                                                                                           (підпис) 

Прийняте рішення

Установити належність до громадянства України відповідно до пункту _____________ частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України" ______________________________
                                                                                                                                                                             (прізвище, ім'я,
________________________________ з __________________________________________ 1991 року.
                       по батькові дитини)                                                   (зазначити: 24 серпня чи 13 листопада) 

Посадова особа підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ПОГОДЖЕНО

Начальник підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ЗАТВЕРДЖУЮ

Начальник ГУМВС (УМВС) України
в (у) ___________________________ 

 
__________
(підпис) 

 
__________________
(прізвище та ініціали) 

___ ____________ 20__ року 

Перший заступник директора
ДДГІРФО МВС України

 
Є. Т. Калюжко