ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 20 липня 2006 р. N 716 

Форма 1
до пункту 1 наказу 

Начальникові ГУМВС (УМВС) України
в (у) ____________________________

N
з/п

Запитання

Відповіді

1 

Прізвище, ім'я, по батькові  

2 

Дата народження  

3 

Місце народження 

4 

Підстави для встановлення належності до громадянства України: 

4.1 

постійне проживання на території України за станом на 24.08.91 чи проживання в Україні за станом на 13.11.91 (зазначити необхідне) 

4.2 

проходження строкової військової служби на території України за станом на 13.11.91 

4.3 

відбуття покарання в місцях позбавлення волі на території України за станом на 24.08.91 або 13.11.91 

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини 

Дата народження 

Місце народження 

1 

2 

3 

___ ____________ 20__ року 

_______________________
(підпис заявника) 

Особа, яка подала заяву про встановлення належності до громадянства України, має:

а) паспорт громадянина колишнього СРСР серії ________________ N __________________________,
виданий ______________________________________________________________________________;
                                                                                   (коли та яким органом виданий паспорт) 

б) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії ________ N _________________________,
видану _______________________________________________________________________________
                                                                                   (коли та яким органом видано посвідку) 

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив
______________________________________________________________________________________
                                                                                            (посада, прізвище та ініціали) 

___ ______________ 20__ року                                                               ____________________________
                                                                                                                                                                                        (підпис) 

Прийняте рішення

Установити належність до громадянства України відповідно до пункту ______ частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України"
______________________________________________________________________________________
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові особи)
разом з _______________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові дітей) 

з _____________________________________ 1991 року.
             (зазначити: 24 серпня чи 13 листопада)

Посадова особа підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ПОГОДЖЕНО

Начальник підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ЗАТВЕРДЖУЮ

Начальник ГУМВС (УМВС) України
в (у) ___________________________ 

 
__________
(підпис) 

 
__________________
(прізвище та ініціали) 

___ ____________ 20__ року 

Перший заступник директора
ДДГІРФО МВС України

 
Є. Т. Калюжко