Я, ___________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
___ ____________ 19__ року народження, уродженець(-ка) ___________________________________
______________________________________________________________________________________,
(місце народження)
громадянин(-ка) ___________________________________________, на підставі Угоди між Україною і
(назва держави)
______________________________________________________________________________________
(повна назва Угоди)
______________________________________________________________________________________,
що передбачає припинення громадянства __________________________________________________
(назва держави)
одночасно з набуттям громадянства України, а також, що громадянство України набувається відповідно до чинного законодавства України, прошу:
(зазначити необхідне позначкою "V")
|
оформити мені набуття громадянства України за територіальним походженням |
|
прийняти мене до громадянства України |
|
поновити мене в громадянстві України |
з подальшим припиненням громадянства __________________________________________________
(назва держави)
Свою належність до громадянства ________________________________________________________
(назва держави)
підтверджую __________________________________________________________________________
(назва документа, його серія, номер,
______________________________________________________________________________________
коли та ким виданий)
Цей документ зобов'язуюся здати одночасно з отриманням паспорта громадянина України.
Якщо в установленому порядку від компетентних органів _____________________________________
(назва держави)
не буде отриманий документ про припинення мого ___________________________ громадянства, я зобов'язуюся подати декларацію про відмову від громадянства цієї держави.
___ _____________ 20__ року _________________________
(підпис заявника) | 