ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства закордонних справ України
від 25 грудня 2003 р. N 1598/260 |
Реєстраційний номер _________
ЗАЯВА-АНКЕТА
Прошу оформити мені тимчасове посвідчення громадянина України.
Про себе повідомляю необхідні відомості:
1 |
Прізвище, ім'я, по батькові |
|
2 |
Дата народження |
|
3 |
Місце народження |
|
4 |
Стать |
|
5 |
Дата та підстави набуття громадянства України |
|
6 |
Громадянство держави до набуття громадянства України |
|
7 |
Зареєстроване в установленому порядку місце проживання (перебування) |
|
До заяви-анкети додаються:
а) довідка про реєстрацію особи громадянином України;
б) копія довідки органу державної податкової служби про присвоєння ідентифікаційного номера (для осіб, які постійно проживають в Україні);
в) засвідчений переклад тексту паспортного документа або документа, що його замінює та посвідчує особу, українською мовою (подається у разі потреби);
г) 2 фотокартки розміром 35 х 45 міліметрів.
Достовірність викладених в заяві-анкеті відомостей, факт набуття громадянства України і дійсність поданих документів підтверджую.
З пунктом 2 статті 19 Закону України "Про громадянство України", відповідно до якого іноземець, який набув громадянство України і не подав у порядку, передбаченому частиною п'ятою статті 8, пунктом 2 частини другої статті 9 та частиною другою статті 10 цього Закону, документ про припинення іноземного громадянства або декларацію про відмову від нього, втрачає громадянство України, ознайомлений(-а).
"__" ____________ 200_ р. |
_________________
(підпис заявника) |
СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ
Заяву-анкету прийняв згідно з:
паспортним документом або документом, що його замінює, серії ____ N ______, виданим ____________________________________________, або
(коли та ким виданий)
посвідкою на постійне проживання серії _________ N __________, виданою _______________________________________________________.
(коли та ким видана)
Правильність заповнення заяви-анкети, факт набуття громадянства України перевірив: ______________________________________________
(посада, прізвище та ініціали)
"__" ____________ 200_ р. |
_________________
(підпис) |
Рішення: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Посадова особа підрозділу Державного департаменту у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб чи дипломатичного представництва або консульської установи України за кордоном |
__________
(підпис) |
__________________
(прізвище та ініціали) | "ЗАТВЕРДЖУЮ" |
|
|
Керівник підрозділу Державного департаменту у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб чи дипломатичного представництва або консульської установи України за кордоном |
__________
(підпис) |
__________________
(прізвище та ініціали) |
"__" ____________ 200_ р.
Директор ДДГІРФО МВС України | В. М. Давиденко | Директор ДКС МЗС України | В. О. Наливайченко |
|