ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 20 липня 2006 р. N 716 

Форма 16
до пункту 1 наказу 

Начальникові ГУМВС (УМВС) України
в (у) ____________________________

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                         (прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків чи законного представника дитини)
прошу оформити набуття громадянства України за територіальним походженням відповідно до частини __________________________ статті 8 Закону України "Про громадянство України" дитині.

Повідомляю про дитину необхідні відомості: 

N
з/п

Запитання

Відповіді

1 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини  

2 

Дата народження дитини  

3 

Місце народження дитини 

4 

У громадянстві якої держави дитина перебуває на цей час 

5 

Підстави для набуття дитиною громадянства України: 

5.1 

народження чи постійне проживання дитини на території УРСР до 24.08.91 (зазначити необхідне) 

5.2 

дитина є нащадком (дитиною, онукою) осіб, які народилися або постійно проживали на території України до 24.08.91 (зазначити необхідне)  

5.3 

народження на території України після 24.08.91 дитини, яка не набула громадянства України за народженням 

6 

Місце проживання дитини 

___ _____________ 20__ року 

____________________________
(підпис особи, яка подає заяву) 

Особа, яка подала заяву про оформлення набуття дитиною громадянства України за територіальним походженням, має:

а) національний паспорт серії ________ N _________________, виданий ________________________
______________________________________________________________________________________;
                                                                                 (коли та яким органом виданий паспорт) 

б) паспорт громадянина колишнього СРСР серії __________ N ________________________________,
виданий ______________________________________________________________________________;
                                                                                 (коли та яким органом виданий паспорт) 

в) посвідку на проживання для іноземців серії ____________ N _________________________, видану _____________________________________________________________________________________;
                                                                                  (коли та яким органом видано посвідку) 

г) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії ________ N __________________________,
видану _______________________________________________________________________________;
                                                                                 (коли та яким органом видано посвідку) 

ґ) посвідчення біженця N __________, видане ______________________________________________
                                                                                                                           (коли та яким органом видано посвідчення)
______________________________________________________________________________________

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив ______________________________________________________________________________________
                                                                                           (посада, прізвище та ініціали) 

___ ______________ 20__ року                                                                       ________________________
                                                                                                                                                                                            (підпис) 

Прийняте рішення

Оформити набуття громадянства України за територіальним походженням відповідно до частини __________ статті 8 Закону України "Про громадянство України" __________________
                                                                                                                                                                                                  (прізвище, 
______________________________________________________________________________________
                                                                                           ім'я, по батькові дитини) 

Посадова особа підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ПОГОДЖЕНО

Начальник підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ЗАТВЕРДЖУЮ

Начальник ГУМВС (УМВС) України
в (у) ___________________________ 

 
__________
(підпис) 

 
__________________
(прізвище та ініціали) 

___ ____________ 20__ року 

Перший заступник директора
ДДГІРФО МВС України

 
Є. Т. Калюжко