ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 20 липня 2006 р. N 716 

Форма 4
до пункту 1 наказу 

Начальникові ГУМВС (УМВС) України
в (у) ____________________________

N
з/п

Запитання

Відповіді

1 

Прізвище, ім'я, по батькові 

2 

Дата народження  

3 

Місце народження  

4 

Країна, з якої прибув(-ла) в Україну на постійне проживання 

5 

Дата внесення напису "громадянин України" в паспорт громадянина колишнього СРСР та назва органу, яким це здійснено  

6 

Місце проживання на момент внесення напису "громадянин України" до паспорта громадянина колишнього СРСР 

7 

Якщо прибув(-ла) у неповнолітньому віці разом із батьками (одним з них) після 13.11.91, зазначити дату внесення напису "громадянин України" в паспорти громадянина колишнього СРСР батьків (одного з них) та орган, яким це здійснено 

N
з/п 

Прізвище, ім'я, по батькові дитини 

Дата народження 

Місце народження 

1 

2 

___ _____________ 20__ року 

____________________________
(підпис заявника) 

Особа, яка подала заяву про оформлення належності до громадянства України, має:

а) паспорт громадянина колишнього СРСР серії ______________ N ____________________________,
виданий ______________________________________________________________________________;
                                                                                       (коли та яким органом виданий паспорт) 

б) посвідку на проживання для осіб без громадянства серії _____ N ____________________________,
видану _______________________________________________________________________________;
                                                                                       (коли та яким органом видано посвідку) 

в) посвідчення біженця N __________________, видане ______________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                    (коли та яким органом видано посвідчення) 

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив ______________________________________________________________________________________
                                                                                                (посада, прізвище та ініціали) 

___ _____________ 20__ року                                                                       _________________________
                                                                                                                                                                                           (підпис) 

Прийняте рішення

Оформити належність до громадянства України відповідно до пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство України" __________________________________________
                                                                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)
разом з _______________________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові дітей) 

з ___ ____________ 199_ року.

Зазначається дата внесення до паспорта громадянина колишнього СРСР напису "громадянин України". 

Посадова особа підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ПОГОДЖЕНО

Начальник підрозділу Державного
департаменту у справах громадянства,
імміграції та реєстрації фізичних осіб 

 
 
__________
(підпис) 

 
 
__________________
(прізвище та ініціали) 

ЗАТВЕРДЖУЮ

Начальник ГУМВС (УМВС) України
в (у) ___________________________ 

 
__________
(підпис) 

 
__________________
(прізвище та ініціали) 

___ ____________ 20__ року 

Перший заступник директора
ДДГІРФО МВС України

 
Є. Т. Калюжко