Додаток 1
до Порядку розгляду звернень щодо продовження терміну перебування в Україні іноземців та осіб без громадянства
|
Лицьовий бік
ЗАЯВА
приймаючої сторони - фізичної особи про продовження терміну перебування в Україні іноземцю чи особі без громадянства*
Відомості про приймаючу сторону
|
Службові відмітки
Дата подачі заяви:
Номер заяви:
|
Прізвище
|
Ім'я, по батькові
|
Дата народження
|
Громадянство
|
Місце проживання
|
Поштова адреса
|
Контактний телефон
|
Відомості про іноземця чи особу без громадянства
|
Прізвище
|
|
Ім'я, по батькові (за наявності)
|
Дата народження
|
Громадянство
|
Паспортний документ
|
Дата в'їзду в Україну
|
N, тип візи
|
Термін дії візи
|
Обґрунтовані підстави для подальшого перебування іноземця чи особи без громадянства на території України
|
Термін, на який необхідно продовжити перебування в Україні: до
|
Поштова адреса житла, що надається іноземцю чи особі без громадянства для подальшого перебування
|
Власник житла чи уповноважена ним особа
(зазначити дані)
згоден на перебування іноземця чи особи без громадянства за вказаною адресою до "___" ____________ 20__ року, що підтверджено:
особистим підписом
заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку
(необхідне виділити)
|
Підпис власника житла
|
Співвласники житла чи уповноважена ними особа
(зазначити дані)
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
5. ______________________________________________________
згодні на перебування іноземця чи особи без громадянства за вказаною адресою до "___" ____________ 20__ року, що підтверджено:
особистим підписом
заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку
(необхідне виділити)
|
Підписи співвласників житла
1. __________________
2. __________________
3. __________________
4. __________________
5. __________________
|
Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов'язаних з перебуванням та виїздом іноземця чи особи без громадянства.
Я зобов'язуюся письмово повідомити про виїзд іноземця чи особи без громадянства або зміну ним місця проживання протягом 10 днів з дати виїзду чи переїзду.
Мені відомо, що за порушення порядку надання житла, реєстрації іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтями 205, 206 Кодексу України про адміністративні правопорушення.
Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в продовженні терміну перебування в Україні іноземцю чи особі без громадянства
|
Дата
|
Підпис
|
|
|
|
|
|
|
|
____________
* Заповнюється українською мовою.
(Наказ|Порядок, МВС, від 23.08.2011, № 601 "Про затвердження Порядку розгляду звернень щодо продовження терміну перебування в Україні іноземців та осіб без громадянства")
|
|