"___" ____________ 20__ рік
Цей акт складений в пункті пропуску "__________________" про те,
(найменування)
що ________________________________________________________________________________,
(посада, звання, прізвище, ініціали)
з однієї сторони, та __________________________________________________________________,
(посада, звання, прізвище, ініціали)
з другої сторони, о ___ год.___ хв. за київським часом "___" ____________ 20__ року перший передав, а другий прийняв громадянина(ку) _____________________________________________:
(держава)
Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________
Дата та місце народження ____________________________________________________________
Місце проживання ___________________________________________________________________
Стать ______________________________________________________________________________
Мова, якою розмовляє особа __________________________________________________________
Документ, що посвідчує особу, ________________________________________________________
(тип документа, номер документа, ким та коли виданий)
___________________________________________________________________________________
Неповнолітні діти, які передаються з особою ____________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дані про звернення особи до компетентних органів держави - члена ЄС з приводу отримання статусу біженця _____________________________________________________________________
(місто, орган та результати звернення)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
З особою передані такі матеріальні цінності (транспортні засоби, вантаж, речі тощо):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Причини і обставини затримання особи: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Результати розгляду матеріалів справи про адміністративне правопорушення
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Перелік документів, що додаються до акта: ______________________________________________
(документ, що посвідчує особу, постанова, протокол про адміністративне затримання, схема місця
затримання, пояснення затриманого тощо)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Заяви (інформація) представників Сторін під час приймання-передавання:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(обов'язково вказувати про наявність чи відсутність заяв, звання, підпис, прізвище, ініціали)
___________________________________________________________________________________ Заяви та скарги особи:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(обов'язково вказувати про наявність чи відсутність заяв та скарг, підпис, прізвище, ініціали особи (осіб))
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали особи, яка приймається)
Цей акт складений у двох примірниках українською та _____________ мовами. Обидва тексти ідентичні і мають однакову чинність. Сторони обмінялися примірниками. | 