Додаток 2
до Порядку розгляду звернень щодо продовження терміну перебування в Україні іноземців та осіб без громадянства

Прошу продовжити мені термін перебування в Україні

до "___" ____________ 20__ року

Службові відмітки

Дата подачі заяви:

Номер заяви:

Обґрунтовані підстави для подальшого перебування в Україні

Про себе повідомляю такі дані:

Прізвище

Ім'я, по батькові (за наявності)

Дата народження

Громадянство

Паспортний документ

Дата в'їзду в Україну

Тип візи, N

Термін дії візи

Буду проживати за адресою

Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов'язаних з перебуванням в Україні та виїздом.

Я зобов'язуюсь виїхати з території України після закінчення терміну перебування.

Мені відомо, що за порушення правил перебування іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтею 203 Кодексу України про адміністративні правопорушення.

Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все вищевикладене. Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в продовженні терміну перебування в Україні

Дата

Підпис

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Перевірка наявності відомостей, що перешкоджають подальшому перебуванню іноземця чи особи без громадянства в Україні, здійснена

Дата

Посада, прізвище посадової особи, що здійснила перевірку

Підпис

Прийняте рішення (зайве закреслити)

Продовжити термін перебування до

"___" ____________ 20__ року

Відмовити в продовженні терміну перебування на підставі підпункту _____ пункту 5.1 Порядку розгляду звернень щодо продовження терміну перебування в Україні іноземців та осіб без громадянства

Посада, прізвище посадової особи

Підпис

Дата

Посада, прізвище посадової особи

Підпис

Дата