Додаток 9
до Правил ведення закордонними дипломатичними установами України консульського обліку громадян України, які постійно проживають або тимчасово перебувають за кордоном, та дітей - громадян України, усиновлених іноземцями або громадянами України, які постійно проживають за кордоном

ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЧОРНИЛОМ, ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ

Посольство/ Генеральне консульство/

Консульство/ Консульське агентство України в (країна/місто)
____________________________________________________________________

Громадянина України (П. І. Б.) _________________________________________
____________________________________________________________________

Дата народження: ____________________________________________________

Серія та номер дипломатичного паспорта України / службового паспорта України / паспорта громадянина України для виїзду за кордон / проїзного документа дитини: ___________________________________________________

Поштова адреса місця проживання: _____________________________________
____________________________________________________________________

Я, громадянин України (П. І. Б.) _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
прошу зняти мене з постійного/тимчасового консульського обліку у (назва ЗДУ) _______________
_____________________________________________________________________________________
у зв'язку з ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата "___" ____________ 20__ року

Підпис ____________

Заповнюється консульською посадовою особою.

Заяву прийняв.

________________________
(назва посади)

____________
(підпис)

________________________
(П. І. Б.)

"___" ____________ 20__ року