| 
                                                
                                                  
                                                    | 
                                                        
                                                          
                                                            | ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства соціальної політики України
 18.01.2012 N 21
 |    
                                                         
                                                         Згода на виїзд дітей за кордон на відпочинок та оздоровлення
                                                        
                                                          
                                                            | Організація_____________________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________________
 Дата виїзду ____________ з ____________ до ______________________________________________ Мета поїздки _________________________________________________________________________ Місцеперебування _____________________________________________________________________(держава, область, район, населений пункт)
 Виїзд дозволено(групі дітей чисельністю ____________ осіб)
 Директор департаменту / начальник управління (відділу) _________________________________________________________________________________________________
 Міністерства соціальної політики України,Міністерства освіти і науки, молоді та спорту
 Автономної Республіки Крим,
 обласної, Київської
 та Севастопольської міських
 державних адміністрацій
 |  
                                                            | __________________(підпис)
 | ___________________________(ініціали, прізвище)
 |   |  
                                                            | Заступник Міністра,заступник голови обласної,
 Київської та Севастопольської
 міських державних адміністрацій
 |  
                                                            | __________________(підпис)
 М. П. | ___________________________(ініціали, прізвище)
 |   |  
                                                         
                                                           
                                                        
                                                          
                                                            | Директор Департаментусімейної політики
 | Г. Жуковська |    (Наказ|Форма, Міністерство соціальної політики України, від 18.01.2012, № 21 "Про затвердження форми згоди на виїзд дітей за кордон на відпочинок та оздоровлення") |    |