|
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
15.10.2010 N 415
|
Форма 19.1
|
____________________________________________
(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
____________________________________________
|
ЗАЯВА
особи, яка проживає на території України, щодо включення до Державного реєстру виборців
|
Відповідно до статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю про себе такі відомості:
|
|
До заяви додаю такі документи (копії документів):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
|
|
______________________
(дата подання заяви)
|
_________________________
(підпис)
|
|
Примітка. При поданні заяви особою пред'являється документ, що посвідчує особу та підтверджує громадянство виборця, - паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (якщо особа нещодавно набула громадянства України), копія якого додається до заяви. Заява, в якій зазначаються відомості про постійну нездатність особи пересуватися самостійно, подається разом з документом, що підтверджує відповідний факт.
|
Зворотний бік
Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців
|
Відмітки (у разі необхідності): ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
|
|
___________________
(дата прийняття заяви)
|
_______________
(підпис)
|
______________________
(ініціали, прізвище працівника)
|
|
Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п'ятої статті 19
Закону України "Про Державний реєстр виборців"
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
|
|
Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців
|
|
Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру
|
|
|
Дата надсилання виборцю повідомлення
про включення до Реєстру
|
|
|
___________________
(дата)
|
_______________
(підпис)
|
____________________
(ініціали, прізвище працівника)
|
|
Відмітки про відмову в задоволенні заяви
|
|
Підстави відмови
|
Особа не має права голосу
|
|
|
Перевіркою виявлено невідповідність відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідним органом, закладом, установою
|
|
|
___________________
(дата)
|
_______________
(підпис)
|
________________________
(ініціали, прізвище працівника)
|
|
Секретар
Центральної виборчої комісії
|
Т. ЛУКАШ
|
(Постанова|Форма, Центральна виборча комісія, від 15.10.2010, № 415 "Про форми заяв осіб щодо включення до Державного реєстру виборців та повідомлення про включення виборця до Державного реєстру виборців")
|
|
