Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
15.10.2010 N 415 |
Форма 19.3
____________________________________________
(найменування закордонної дипломатичної установи України)
____________________________________________ |
ЗАЯВА
особи, яка проживає чи перебуває за межами України, щодо включення до Державного реєстру виборців
Відповідно до статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю про себе такі відомості: |
До заяви додаю такі документи (копії документів):
____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________. |
___________________
(дата подання заяви) |
______________________
(підпис) |
Зворотний бік Заповнюється працівником закордонної дипломатичної установи України
Відмітки (у разі необхідності): ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ |
___________________
(дата прийняття заяви) |
_______________
(підпис) |
_______________________
(ініціали, прізвище працівника установи) | Заповнюється працівником органу ведення Державного реєстру виборців
Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п'ятої статті 19
Закону України "Про Державний реєстр виборців"
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ |
Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців |
Дата та номер наказу керівника органу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру |
|
Дата надсилання виборцю повідомлення
про включення до Реєстру |
|
___________________
(дата) |
_______________
(підпис) |
__________________________
(ініціали, прізвище працівника органу) |
Відмітки про відмову в задоволенні заяви |
Підстави відмови |
Особа не має права голосу |
|
Перевіркою виявлено невідповідність відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідним органом, закладом, установою |
|
___________________
(дата) |
_______________
(підпис) |
_______________________
(ініціали, прізвище працівника органу) |
Секретар
Центральної виборчої комісії |
Т. ЛУКАШ |
(Постанова|Форма, Центральна виборча комісія, від 15.10.2010, № 415 "Про форми заяв осіб щодо включення до Державного реєстру виборців та повідомлення про включення виборця до Державного реєстру виборців") |
|
