Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
01.04.2011 N 57 |
____________________________________________
(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
____________________________________________
____________________________________________
(прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові заявника)
____________________________________________
____________________________________________
(виборча адреса заявника)
____________________________________________ |
ЗАЯВА
Прошу тимчасово змінити місце мого голосування на _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вид, назва виборів (повторне голосування) або назва референдуму та дата їх (його) проведення)
на виборчу дільницю (дільницю для голосування), в межах якої знаходиться адреса:
_____________________________________________________________________________________,
(адреса, де громадянин перебуватиме в день виборів (повторного голосування) або референдуму)
або на виборчу дільницю (дільницю для голосування)
_____________________________________________________________________________________
(номер виборчої дільниці із зазначенням виборчого округу та його номера (за наявності) чи
_____________________________________________________________________________________
номер дільниці для голосування із зазначенням назви населеного пункту)
у зв'язку з ____________________________________________________________________________
(мотивування необхідності тимчасової зміни місця голосування)
____________________________________________________________________________________.
Мої ідентифікаційні персональні дані: |
Дата народження
(число, місяць, рік) |
|
Місце народження |
|
"___" ___________ 20__ року |
_____________________
(підпис) |
Секретар
Центральної виборчої комісії | Т. ЛУКАШ |
(Постанова|Рекомендація, Центральна виборча комісія, від 01.04.2011, № 57 "Про забезпечення тимчасової зміни місця голосування виборця без зміни його виборчої адреси") |
|
