|
Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
01.04.2011 N 57
|
|
____________________________________________
(найменування органу ведення Державного реєстру виборців)
____________________________________________
____________________________________________
(прізвище, власне ім'я (усі власні імена), по батькові заявника)
____________________________________________
____________________________________________
(виборча адреса заявника)
____________________________________________
|
ЗАЯВА
|
Прошу тимчасово змінити місце мого голосування на _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вид, назва виборів (повторне голосування) або назва референдуму та дата їх (його) проведення)
на виборчу дільницю (дільницю для голосування), в межах якої знаходиться адреса:
_____________________________________________________________________________________,
(адреса, де громадянин перебуватиме в день виборів (повторного голосування) або референдуму)
або на виборчу дільницю (дільницю для голосування)
_____________________________________________________________________________________
(номер виборчої дільниці із зазначенням виборчого округу та його номера (за наявності) чи
_____________________________________________________________________________________
номер дільниці для голосування із зазначенням назви населеного пункту)
у зв'язку з ____________________________________________________________________________
(мотивування необхідності тимчасової зміни місця голосування)
____________________________________________________________________________________.
Мої ідентифікаційні персональні дані:
|
|
Дата народження
(число, місяць, рік)
|
|
|
Місце народження
|
|
|
"___" ___________ 20__ року
|
_____________________
(підпис)
|
|
Секретар
Центральної виборчої комісії
|
Т. ЛУКАШ
|
(Постанова|Рекомендація, Центральна виборча комісія, від 01.04.2011, № 57 "Про забезпечення тимчасової зміни місця голосування виборця без зміни його виборчої адреси")
|
|
