Дільнична виборча комісія
виборчої дільниці N ______*
_________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село,
_________________________________________
селище, район у місті, місто із зазначенням відповіднорайону, області, Автономної Республіки Крим)
_________________________________________
(прізвище, власне ім'я (усі власні імена),
_________________________________________
по батькові (за наявності) виборця)
який (яка) проживає: _______________________
_________________________________________
(місце проживання
_________________________________________
та адреса житла виборця) |
ЗАЯВА
У зв'язку з допущеною мною помилкою при заповненні виборчого бюлетеня для голосування з виборів депутатів __________________________________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим,
________________________________________________________ у багатомандатному виборчому окрузі
назва обласної, районної, міської, районної в місті ради)
відповідно до частини тринадцятої статті 69 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" прошу видати мені інший виборчий бюлетень в обмін на зіпсований.
"___"____________ 20__ року
____________________
(підпис) |
_______________________________
(прізвище, ініціали) |
____________
* Заява надається членам дільничної виборчої комісії, які видали виборцю виборчий бюлетень. |
|
