Додаток 33
до постанови Центральної виборчої комісії
22.03.2012 N 54 |
|
Дільнична виборча комісія
з виборів народних депутатів України
виборчої дільниці N _________________
(закордонної виборчої дільниці N _____)
_____________________________________
(прізвище, власне ім'я (усі власні імена),
_____________________________________,
по батькові (за наявності) виборця)
який (яка) проживає: ___________________
_____________________________________
(виборча адреса виборця)
_____________________________________ |
ЗАЯВА*
У зв'язку з допущеною мною помилкою при заповненні виборчого бюлетеня з _______________________________________ виборів народних депутатів України для голосування
(чергових, позачергових, повторних, проміжних)
в одномандатному виборчому окрузі прошу відповідно до частини одинадцятої статті 85 Закону України "Про вибори народних депутатів України" видати мені інший виборчий бюлетень в обмін на невірно заповнений.
"___" ____________ 20__ року |
_______________________
(підпис) |
_________________________________
(прізвище, ініціали) | Примітка.Повторна видача виборчого бюлетеня з відповідних виборів замість невірно заповненого не допускається. |
____________
* Заява надається члену дільничної виборчої комісії, який видав виборцю виборчий бюлетень. |
Секретар Центральної виборчої комісії | Т. ЛУКАШ |
(Постанова|Форма, Центральна виборча комісія, від 22.03.2012, № 54 "Про форми виборчих документів дільничних виборчих комісій з виборів народних депутатів України") |
|