|
Додаток 33
до постанови Центральної виборчої комісії
22.03.2012 N 54
|
|
|
Дільнична виборча комісія
з виборів народних депутатів України
виборчої дільниці N _________________
(закордонної виборчої дільниці N _____)
_____________________________________
(прізвище, власне ім'я (усі власні імена),
_____________________________________,
по батькові (за наявності) виборця)
який (яка) проживає: ___________________
_____________________________________
(виборча адреса виборця)
_____________________________________
|
ЗАЯВА*
|
У зв'язку з допущеною мною помилкою при заповненні виборчого бюлетеня з _______________________________________ виборів народних депутатів України для голосування
(чергових, позачергових, повторних, проміжних)
в одномандатному виборчому окрузі прошу відповідно до частини одинадцятої статті 85 Закону України "Про вибори народних депутатів України" видати мені інший виборчий бюлетень в обмін на невірно заповнений.
"___" ____________ 20__ року
|
|
_______________________
(підпис)
|
_________________________________
(прізвище, ініціали)
|
|
Примітка.Повторна видача виборчого бюлетеня з відповідних виборів замість невірно заповненого не допускається.
|
|
____________
* Заява надається члену дільничної виборчої комісії, який видав виборцю виборчий бюлетень.
|
|
Секретар
Центральної виборчої комісії
|
Т. ЛУКАШ
|
(Постанова|Форма, Центральна виборча комісія, від 22.03.2012, № 54 "Про форми виборчих документів дільничних виборчих комісій з виборів народних депутатів України")
|
|
